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ASQ QP分享《收紧预算 - 借助流程改进更好地管理医疗系统供应与服务》

发布日期:2016-12-01 10:31:41
  • 面对日益增加的患者伤口护理服务成本,加拿大一家公共医疗服务机构推出了一个旨在节省相关开支的改进项目;

  • 该项目使用了六西格玛的定义、测量、分析、改善和控制方法;

  • 通过减少伤口护理产品的过量使用,可以有效节省费用支出。


结合临床知识的实际应用,采用流程改进方法可以有效改善社区护理中伤口护理成本居高不下问题——而这绝非是对流程改进方法的传统应用。加拿大安大略省某社区护理团队开展的一个项目对此进行了展示。

在安大略省,社区服务由公立社区护理机构负责提供。由护理协调员组成的医护团队负责向患者服务经理汇报,安排与患者的面访以确保护理服务的准确性,并就服务质量与患者方进行沟通、协调,诸如家庭医生、私人护工、慢性照护、伤口护理、复原以及长期护理设备等。

患者在社区诊所可以获得免费的护理服务及用品,或是由外包的个体供应商上门服务。然而,由于成本逐年增加,公共医疗体系不得不压缩预算。被视为导致成本上涨原因之一的伤口护理,有必要检视当前的医疗服务体系、寻找节约之道。

改善项目启动之前,护理专家首先进行了一项全面临床评估,在了解当前护理状态的同时研究其他社区护理机构的最佳实践。

审查评估确定了3个有望实现改善的重点领域:伤口临床效果的改善、护理服务的应用,以及过度的供给消耗。关于护理用品供给使用方面引发的患者服务争议作为第一个服务流程改进项目;预计该项目的成功将为后续其他更为复杂的问题提供可借鉴的参考和帮助。

根据图1,伤口护理总成本计算公式可表述为:


总成本=每名患者所需费用×患者总人数= (一次诊疗所需费用 × 一名患者的诊疗次数 ) × 患者总人数;

一次诊疗费用=一次诊疗所需护理费用+一次诊疗的医疗器具耗材费用;

一次诊疗供给成本=单位产品耗用成本×耗用物资总量。


方法

该项目在实施过程中综合应用了六西格玛的DMAIC(定义、测量、分析、改善、控制)问题解决模式。组建改善小组,以跨职能团队的方式开展活动;运用精益方法构建实效数据库;小组成员在项目启动时便加入一线员工行列,对整个价值流进行评估,从而识别关键时机。

活动之初根据缺陷对存在的问题进行界定,在许多六西格玛项目中已是司空见惯了,而本次项目中,改善小组并未遵循这一“惯例”——项目的关注焦点并不局限于解决缺陷度量问题,还包括过度服务现象的改善。在此情况下,定义缺陷的规范要求就有了很大的随意性,并且对于问题的解决起不到任何作用。

改善小组的主要成员包括创伤护理专家、护士长和质量改进专家,其他各相关部门的代表作为辅助人员提供支持,范围覆盖决策支撑、订单与采购、财务以及患者服务等。


定义

项目关注的重点是住院转诊患者及慢性病患者日常护理所需供给成本,涉及社区医疗机构的护理实践以及建立合作关系的服务供应商;而患者诊疗期间伤口护理费用和患者住院期间产生的相关费用,不作为此次项目的研究对象。图2展示了该项目的输入、主要权益输出以及项目范畴内的过程活动。


由于缺少过往的电子数据报告,小组在决策支撑部门和患者服务部门的全力配合下,用了3个月的时间确定项目的初始数据需求,并编制全部伤口护理患者所需供应成本的初步报告。同时,与员工沟通的结果表明,成本上涨并非是由一些特殊原因所致,比如政策发生重大转变或者过去12个月的实践之类。

数据显示,在此前的12个月,家用医疗用品的月用成本以平均1.25%的速度增长,由此产生预算压力。

考虑到开展项目的初衷是检查现有医疗服务实践的缺陷、挖掘降本良方,小组认为,如果能使当前成本与过去单次转诊成本相一致,那么就有望在一年内节省30万美元;而这笔结余可以起到重新分配资金的作用,加大投入提高现有服务水平。

根据人口数据趋势图可以对成本数据情况进行总结(见图3、图4)。从图中可以看出,月度转诊量与月耗成本之间的关联程度较低(0.06);这就意味着,转诊量的变化并非导致成本上涨的主要因素。



为查明日常伤口护理活动的实际情况,小组决定召开一次为期一天的信息交流会(mapping session),与一线提供护理服务的护士及社区护理人员面对面座谈。图5展示了由转诊流程到服务供应的高级系统图。


座谈会上,一名患者讲述了自己的治疗经历,“手术结束后不久,一名护士发现伤口出血,于是叫来外科医生拆掉伤口的缝合线重新查看情况。出院前,医生告诉我在伤口愈合前不能拆掉纱布。结果,我拿到了连续5个星期都用不完的护理用品。”患者的讲述无疑是对临床实践面临诸多挑战的又一次提醒。


会议采用泳道式流程图方式(一种反映业务流程中人与人之间关系的特殊图表,通过梳理企业的业务流程,区分不同主体的工作范围、梳理各活动之间的逻辑关系。泳道图是将业务活动按照职责组织起来,用直线对活动进行区域划分,因其形状类似泳道故被称为泳道图——译者注)进行展示。细分出的第一条泳道描述了患者的诊疗过程,第二条表示患者就诊期间各阶段的护理输送过程,最后一条反映的是护理过程中遇到的主要挑战。


团队通过座谈发现,产品选择问题集中在以下方面:

  • 对于比较难愈合的慢性伤口,有利信息是可以将价廉物美的产品作为备选;

  • 由于不了解产品成本状况,员工在采购产品时对成本毫无认知;

  • 产品信息的缺失致使员工在选择产品时无所适从;

  • 通过对2~3种产品试用辨别效果优劣;


在护理用品订购和交付环节,出现的问题包括:

  • 订错产品;

  • 超量订购;

  • 由于缺少正确的护理用品,导致紧急订单得不到及时处理。


信息管理方面反映出的主要问题有:

  • 数据重复录入,漏接传真,订单信息不全以及传真字迹模糊;

  • 由于数据库不兼容,不同科室之间对于同一患者的信息无法实现共享;

  • 日常文书工作过多,且文件签批流程太过繁琐。


成果管理方面,则是对创口愈合、程度、引流等治疗过程缺少相应的效果监测工具。

面对眼前的重重挑战,改善小组决定全力发掘实现核心目标的机会,进而为后续项目其他问题的解决提供依据与参考。


测量

改善小组与信息系统团队展开了讨论,知道没有数据系统、所谓高质量数据就是无源之水、无本之木。讨论也发现,现有的成本数据报告并没有将某些伤口护理供应类囊括其中。在伤口护理专家的指导和帮助下,小组对系统中的伤口护理类别进行了重新审查、更新分类和细加验证。终于,通过对所有带伤口的患者的数据汇总和统计,伤口成本数据揭开了庐山真面目。

成本报告既包括了到家问诊和诊所就诊的不同地点产生的成本,又可进行逐月供应成本细分;不仅明确了最常用产品类别,还能计算出每次到家问诊或诊所就诊的平均成本数据,以及查看病人总量情况。小组将供给成本分类数据制成帕累托图,图表显示使用频率最高的是价格较贵的高端伤口护理产品,如抗菌剂(银嵌入式绷带)、吸收泡沫和亲水性纤维(见图6)。



分析

通过帕累托图可以清楚看到,价格较高的高端伤口产品(如抗菌剂、吸水性泡沫和亲水性纤维)是推高伤口护理成本的关键因素。

一线临床医生、大范围随机抽样(按预定规则)以及出院报告的定性反馈表明,过往处理患者伤口所用的一些药品并不恰当。在这个阶段,小组回归帕累托图,从最初对问题的描述和界定开始一一梳理,从绘制护理流水线的高级流程图和临床反馈中查找改进线索。

团队解决的第一个问题发生在医院出院时间节点上。负责办理出院的护士通常要求患者出院时带着高端伤口护理品回家,以保证患者病情能稳定地维持到第一次护士访问。如果是收到转院通知,入院和分流的护理协调员会立即开出新的药品订单——事实上,在此之前出院护士早就开过了。之后,护士上门了解恢复情况时才发现药不对症,又需要重新再开一份护理品单。

这样一来,在医院方面,经常是一些先进、昂贵的伤口护理品被过度消耗;而病人家里,护理用品则因不对症或用不完而浪费。护理品提前开出以备不时之需,而患者的实际需求只有在护士上门时才得以明确;这种理想与现实之间的差距不仅增加了成本,更造成了极大浪费。

要解决这一问题,策略需要及时调整——首先,护士和护理协调员不再开出高端护理品,由社区护士走访时根据患者的实际需求订购。其次,将基本伤口护理套装作为标准配置,允许医院负责办理出院手续的护士和护理协调员向患者推荐的护理用品只有两种,一种是可供三次换药使用的基础护理(其中包括生理盐水、纱布及棉签);另一种是烧伤专用护理品。除此之外,多备药品必须经过严格审批。

团队要解决的第二个问题是护士往往将价格昂贵的产品推荐给患者,从而提高了高端护理品的成本。

通过对价值流研讨会众多评论的总结,小组发现了问题根源:“护士在配置伤口护理供应时并不知道哪些可以作为低成本替代品,因为按照合同供应订单没有义务标明成本高低。”作为应对之策,新的供应订单中采用符号$$$$$、$$$$、$$$、$$、$表示护理品的相对成本。

第三个问题是用价格较高的药品替代价格低的药品。在对药品目录作深入检查后,伤口专家和患者服务经理认为,表中罗列了大量不同价位的同类产品,护士很难查找并做出正确选择。因而,护理品应进一步按产品类型而非按伤口类型分类。

临床分析和回顾采用不同方法将护理品按功能和形式进行分类,如贴在伤口上的时间、临床反馈和临床实证等。当具有类似功能的同一组产品中,优选价格较低者,尽可能减少对高价药品的使用。

最后,临床分析又以大样本随机抽样调查的形式,得出了“由于缺乏有关高端伤口护理产品的基本知识,导致对昂贵产品过度依赖加剧”的结论。


改进

改进措施是分阶段进行的,从简单介绍到一线护理逐一落实,时间跨度超过了4个月。新的供应订单中,用美元符号对供应产品逐一标注,护士现在能够确定护理品的成本高低。一个标准化护理包中配备的基本用品可供三次换药,作为出院和社区护理的标准装备。

实施策略也进行了相应的调整,社区护理到家问诊前将不再开出高价药品。只有当护士访问时,患者才能订购高价药品,而且一次最多能开出两周的用量。

创伤药品的规定也重新修订:类似功能,药品名录中有低成本护理药品的,不选择高成本的药品。供应类型也按伤口类型而非产品重新分类,以便更好地反映伤口护理的需求,令护士更加容易地找到合适的护理品。

对改进措施的沟通通过多种渠道向医护人员传达。比如,培训课上教授一线护士怎样合理使用外用抗菌药物;患者服务经理制订年度教育培训计划,对合同涉及的护理服务相关人员(包括伤口护理员)进行培训。

上述措施很快得到了执行,并且成效显著。与上一财年相比,这部分药品的月均成本从264443美元降至223965美元(见图7)。从图8~图10可以看,

该阶段系统中的高端护理药品成本呈下降趋势。



控制与巩固

一系列行动的展开,巩固了改进结果。每个月都汇总出整体供应成本,将几大类产品(如抗菌剂、亲水性纤维和吸收泡沫)分层图打印并公示。

这一举措施行两个月,设备和供应团队每周都会对不定期订单和护士开出的抗菌剂订单进行跟踪,监控订单变化,并将数据结论及时向伤口护理专家和患者服务经理反馈。

新的伤口护理政策取代了现有流程,伤面模型被用于临床改进。护士发现新版药品名录更加人性化。此外,考虑到处方管理工作的复杂性,改善小组建议应及时增补药品目录,避免错误订购那些对护理实际需求毫无价值的产品。

最后,为了减轻成本紧缩对临床医生可能产生的负面影响,专家也根据现有临床情况进行了大规模的抽样调查,以证明护理用品的过度使用不会对临床判断的正确性产生损害。


经验总结

在社区护理中,电子数据采集受限,人工收集又比较昂贵。从临床专家反馈来看,与患者直接交流的一线护士更加接近问题根源,结合实际的数据采样和收集,形成解决问题的实用判断和治疗见解。

在分析高端伤口护理产品与成本畸高之间关系的基础上,对护理流程加以优化,降本增效成果显著。

加拿大地广人稀的分布特征,为社区护理项目的实施带来了巨大挑战。考虑到实践治疗千差万别、合同服务供应商数量众多,沟通必须广泛、深入,更要多渠道齐头并进。让四分之三的一线员工和四分之三的经理们参与其中,则是成功的关键。


作者简介

马洛奇·夏尔马(Manoj Sharma)是位于加拿大阿尔伯塔省埃德蒙顿阿尔伯塔卫生服务公司的流程改进顾问。他从安娜堡的密歇根大学获得了工商管理硕士学位,是ASQ注册六西格玛黑带。

译者 华婷 陈晓华 (CAQ)