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ASQ QP分享《精益产房 - 医院应用精益方法和质量文化改善临产及分娩的医疗服务》

发布日期:2016-11-25 09:58:08
  • 在成就质量文化的同时,精益方法和工具的应用提升了圣路易斯仁爱医院的产科效率,能按时、更多地完成医疗程序,改善产妇的恢复时间;

  • 使用意大利面条图、目视化管理、日常碰头会和创新板等方法授权于员工,以寻找并实施改进、维持改进成果。


2007年,圣路易斯的仁爱医院与通用电气公司的医疗部合作,开展一系列的培训,包括精益、六西格玛、加速变革流程等,加上一天的头脑风暴集中会议,开始了其过程改进的旅程。

仁爱医院投入了大量资源对价值流进行了深入细致的研究和分析,精益专家们将其50%的时间放在服务流程的价值流分析上。利用丰田的A3思考法(A3是丰田汽车公司所使用的格式,它是一个报告模板,包括提案、现状和解决问题方法三个部分),使员工直观地感受到精益理念能带来的收益,令精益文化迅速植入仁爱医院员工的意识形态和日常工作中。

为了创建日常改进流程,将每一个员工都吸引到流程改进的努力中,仁爱医院建立了每日一次的精益“碰头会”,也称为“创新时刻”。在会议前,不设立特定的议题,而是留出更多的时间让各部门的负责人、主管和经理们进行“现场走动管理”(gemba:到事情发生的地方),直接观察现场的操作活动,立即寻找改进措施,消除障碍。

这种方法极大地提高了员工对自己承担责任指标的理解力,为提高绩效提供了新思路,改进了整个组织的沟通机制。过去没有参与这些活动的同事现在变得更加积极。它从根本上改变了整个医院操作其医疗系统的方式方法,并使之变得更好。


碰头会

员工碰头会每天进行,它对每个人来说常常都是最有效的。碰头会使用创新板,并遵循标准化的格式,包括:改进的新想法、绩效指标的更加合理化和有效性、立刻行动(just-do-its:可以用3个或更少的步骤完成一天内得到改进的行动)、PDSA循环(计划—实施—学习—处置)以及团队庆祝活动。

指标被标识为绿色和红色以表示其现状及与目标的差距,并采用“5:5规则”进行管理(5:5规则:只有好或差,正确或错误,通过或不通过,合格或不合格等两种状态)。指标结合五—五规则可以被非常容易地识别和理解,其状态通过红、绿两种颜色显示从而清晰可辨。该方法有助于所有人快速判断、分析和理解。

病房管理者需要具备创造力,他可以决定团队何时进行会议,因为某些时刻会比其他时刻更加有效。在仁爱医院,每天都会有10多个行政部门的碰头会和250个部门同事碰头会,而这些碰头会产生超过3500条的建设性提案,覆盖了从“立刻行动”(just-do-its)这种简单的小活动到大型改造项目。

仁爱医院还创造了一种新的培训课程, 称为“ 精益环境下的领导力” , 课程来源于太达医疗价值网络公司(Thedacare Healthcare Value Network)。这是一门为期两天的课程,着重培养精益管理中领导者应具备的特质。课程主要内容包括谦虚的领导方式,提问的艺术,如何成为一个教练、导师和辅导员、促进者;放弃传统、专制和“所有人都必须知道及回复”的领导风格。同时,医院通过碰头会、部门状态看板及个人管理系统(如标准化日历)等方式,强调了日常管理中改进的重要性。


精益过程

圣路易斯仁爱医院的临产病房和分娩服务病房在全美国各医院中是规模最大的(见相关链接“圣路易斯仁爱医院”介绍)。2014年,圣路易斯医疗市场整体下降3.8%,而仁爱医院逆势增长了6.8%。

随着医院规模的扩大以及新址建设启动,现有医疗流程和员工的工作流程也面临挑战。正是由于上述原因,工作于病房的员工启动了为期9个月的精益之旅,以真实、诚恳的眼光审视现有流程,明确未来的目标以及实现这些目标所需采取的行动等。

每个月, 都有新的一批一线的工作同事和主管聚集在一起,参加为期一周的“快速改善活动”(rapid improvement event,RIE)。每个RIE选择的团队队员都来自正在检查和审核的分娩和产科病房。同事们在这一周开始学习精益的基本原理,通过A3方法对病房当前状态进行详细观察。

进行到一周的中间,小组成员尝试用新的解决方案并观察结果。在每天结束时,团队队员对当天的工作进行更新,向病房的医疗总监、执行官和经理询问问题,提出关注点。到了周末,小组已经准备好了观察报告、解决方案和实施计划。


相关链接

圣路易斯仁爱医院

圣路易斯仁爱医院(Mercy Hospital St. Louis)拥有787个床位,每年接生的新生儿超过8400名。在2013年和2015年,圣路易斯仁爱医院是密苏里州唯一获得利普富莱格顶尖医院奖(Leapfrog Top Hospital award)的医院,被《美国

新闻与世界报道》评为州医院第二名。

在全美国新生儿接生量统计中,仁爱医院是排在前20位的医院。临产和接生部门有150名护士和50名员工。仁爱医院还有四年制的妇产、新生儿科住院医实习项目,医院有近120名妇产科医生,还有一个注册护士助产士的实习项目。医院每年接诊量超过9000人。


意大利面条图

在每个快速改善活动(RIE)中,都会使用到各种精益工具。团队成员们

学习A3的展开方法,并学习如何把它应用到为期一周的解决问题过程中。每周从SIPOC流程图开始(suppliers供应商、inputs输入、process过程、outputs输出和customers客户),勾画并阐明特定事件过程的价值流图。由此,团队队员使用精益工具补充解决方案。

意大利面条图是一串连续流水线路,用于映射流程的路径图,在RIE中使用可以减少在日常实际过程中的物理运动和移动时间。

小组在临产、分娩和恢复过程中使用RIE方法,还创建了一个分娩中心站——这个中心站记录、归档分娩信息,将验血工作和标本送到实验室,并提交书面材料。意大利面条图显示,婴儿出生过程中,平均每位护士走的步数超过620步。通过创建一个一站式的中心站,护士走路步数和时间都相应减少了81%。

在出院流程的RIE中,意大利面条图显示,员工的平均步行数为367步,花费时间为11分钟,其中还包括为新生儿的出生证明收集文件。通过在固定的地方设立一个专门的盒子,收集所有的必备物品和文件,使走路步数和时间压缩了60%。


工作标准化

在RIE中使用的另一个精益工具是工作标准化。标准化作业的创建,是为了确保在做同样的工作活动中,每个人每一次都以相同的顺序和相同的方式工作,从而减少变异和错误。作为精益理念的基本支柱,标准化作业更是成为分娩过程及产科相关护理活动的一项基本准则。

在入院手续办理及病房安排的RIE过程中,创立了入院前产妇接诊的标准化流程,包括在产妇接诊之前的标准程序文件,以及产妇达到后所有的病历和文件都得到确认和签署。此外,标准化作业还适用于接待欢迎中心工作人员为准妈妈分配病床房间及向家属问候的RIE过程。

护士分诊的RIE,创建了标准化作业,以缩短产妇分娩后从产房分流时寻找轮椅所花费的时间。针对剖腹产,团队创建了指派专门护士的标准化流程,并制作了一个术前检查表。

在临产、分娩和恢复阶段,RIE团队队员发现,在新生儿出生手术中实施硬膜外麻醉的麻醉解除过程中应用标准化,为护士及麻醉师节约了一个多小时的时间。为每一例母亲病房和婴儿病床同时做一个双重报告,节约了48分钟时间。建立了报告的复制本之后,负责临产和分娩及护理的护士与接管照顾分娩后的母亲和婴儿的护士可以共享信息,减少重复工作。

两个团队参加了出院和转送环节的RIE活动。出院团队创建标准化作业流程,为产妇提供出院指导,将处方通过传真或邮件发送给药剂师,准备为下一位准妈妈提供相应的服务环境和设施。

转送的RIE团队创建标准化工作是为转移危重病人建立专用箱及物资清单,建立一个标准化流程,并链接急诊响应团队,确保多科室的合作,将危重病人从临产病房转移到主手术室或ICU重症监护室。


可视化控制和6S

临产和产房的快速改善活动过程中还推行了6S管理。6S是精益的重要工具之一,它通过整理、建立规则、清洁、标准化、维持和确保安全,优化工作空间。整个病房都推广了6S管理过程。不再使用的器具都得到回收,设备壁橱进行重组,便于使用者更容易拿放,物资储备适当,病房的每一个角落都被擦洗一新。


纸芝居卡片(左)和更新员工重要的改善指标创新板(右)

注:纸芝居(KAMISHIBAI)原意是日本的连环画剧,逐渐演变成一种教育方式。丰田生产系统中,借鉴了纸芝居的卡片方式用于日常工作的可视化管理。红色表示任务尚未被执行,绿色表示已经完成。执行过程中发现问题立刻记录,主管进行巡检时,进行针对性解决。


在可视化管理实施之前,混乱的临产和产的设备机房(左)。现在,在地板上划线标出区域,墙壁上做了标签,清楚地显示应该在哪里存储哪些设备(右)。


在过程、活动管理中也应用了可视化控制。创建纸芝居(KAMISHIBAI)卡片(一种可视化工具用于考核检查活动的实施),随时都可以进行审计和检查(见表1)。根据卡片上红色或绿色的显示,员工可以很容易地看到持续改进是否得以实现。


设备间在地板进划线进行标识,墙壁贴上标签以定义设备应该存放的位置。“创新板”也作为日常性的目视管理,可以使员工时常更新对于医院来说重要的RIE指标。


项目成果

由于获得了授权及跨部门的活动,参与精益流程的员工们积极性大大提高。在“快速改善活动”执行周期间,“立刻行动”(just-do-its)的小组解决了许多搁置了好几个月的议案,尽管许多解决方案的完全实施需要更多的时间,但效果立刻得到了显现。

精益项目实施后,临产病房和产房的多项指标得到了重大改进(见表2)。在精益项目推动之前,需要引产的产妇只有69%能够非常及时地护送到产房,并立刻开始预定的引产手术操作。这也降低了患者和医生的满意度,导致病人更倾向于选择其他医院。第一阶段的快速改善活动之后,通过创建标准化作业流程,这一比例在第一个月就增加到85%,到2014年3月则高达98%。


快速改善活动还应用于手术准备期的区域。只有52%的剖腹产手术是按照预定时间开始的,不断拖延使得产妇、医生及护理人员陷入了疲惫和沮丧的状态。通过创建一个临时应急小组,专门为紧急时刻调动后备资源,保证在预定的时间实施手术。截至2014年3月,准时手术的比例上升到74%。

参加这个精益活动的小组还考察了产妇的恢复时间,其目标是2个小时——从手术完成时刻到当病人可以被转移到产后的病房。快速改善活动实施之前,只有29%的产妇达到了既定目标,大多数恢复时间为2.5~3小时;开展快速改善活动后,2014年3月的统计表明,50%的患者2个小时后就得到了恢复。

在快速改善活动实施期间,重点关注需要手术的产妇恢复和转移,小组发现麻醉师平均花了1小时解除患者的硬膜外麻醉。调查分析发现,培训过的注册护士可以在患者分娩后进行硬膜外麻醉的解除作业,而并非需要等待麻醉医师亲自操作。

这使得麻醉医师团队可以有更多的时间来处理手术中的硬膜外麻醉操作,而不必滞留以等待患者完全解除硬膜外麻醉。经过培训及麻醉医师对注册护士的演示操作,现在每个注册护士都可以进行分娩后解除硬膜外麻醉的操作而无需等待。

对于任何的过程改进,全体员工都意识到精益的旅程只有不断改进而没有终点。精益推动团队离开后,需要进入持续改进循环周期的常态化过程,在此,能够维持改善的最重要因素是员工的信心。

改进阶段的实施要点是变革过程的不拖延,迅速地实施,但对其影响更大的是文化变革。每日碰头会、A3思考方式和跨部门的员工参与,通过不断寻求改进机会,创新和维持、员工授权等,共同产生了持久的影响。


作者简介:

托尼·凡高(Tony Vago),圣路易斯仁爱医院的精益管理总监。他在圣路易斯的韦伯斯特大学获得工商管理硕士学位,美国质量学会(ASQ)资深会员,注册质量过程分析师、质量改进联合会会员、六西格玛黑带。

阿什利·贝尔(Ashley M. Bell),圣路易斯仁爱医院的精益管理专家。她在圣路易斯玛丽维尔大学获得护理教育学的硕士学位;ASQ会员、ASQ注册质量过程

分析师、质量改进联合会会员、六西格玛黑带。

希瑟· 汤普森(Heather Thompson),密苏里州切斯特菲尔德市圣卢克医院的护理总监。她在圣路易斯的密苏里大学获得护理领导力的硕士学位。


译者 王为人- CAQ